Récupération chéloïde d’une plaie après une césarienne post-partum
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Inclus dans la banque de questions le 10/03/2017. Catégories : Soins infirmiers, Dermatologie, Grossesse, Santé de la femme. Les informations fournies peuvent ne pas être à jour. Il est possible que de nouvelles études ou publications modifient ou nuancent la réponse donnée.
Professionnels de la santé Service de santé de Murcie. Ministre de la Santé. Région de Murcie
Il y a une question précédente dans la banque de questions, incluse en mars 2009, sur le traitement des chéloïdes et des cicatrices hypertrophiques. (Vous pouvez y accéder depuis le bas de la page).
Dans la recherche, nous n’avons trouvé que deux études (une série de cas et une description de cas) évaluant un traitement (27 patientes au total) des chéloïdes dans les cicatrices de césarienne. Les deux, avec radiothérapie dans le post-partum immédiat, ont eu un bon résultat esthétique et avec une toxicité minimale. Un guide de pratique clinique (CPG) pour les soins des plaies avant et après césarienne ne fait pas référence au traitement de l’apparition d’éventuelles chéloïdes.
Nous avons également inclus une mise à jour sur le traitement des chéloïdes en général basée sur un résumé des preuves (SE) d’Uptodate, dans une étude différentielle entre les cicatrices hypertrophiques et chéloïdes avec une revue narrative.
Une série de cas(1) évaluer l’efficacité et l’innocuité de la radiothérapie postopératoire pour le traitement des cicatrices chéloïdes administrées immédiatement après une césarienne. Un total de 26 patientes en post-partum avec des chéloïdes confirmées résultant de précédentes césariennes ont reçu une radiothérapie de 12 ou 15 Gy. La radiothérapie a été divisée en trois fractions de faisceau d’électrons de 6 MeV administrées pendant la période post-partum immédiatement après la dernière césarienne. Pour évaluer la sécurité ovarienne, des doses de rayonnement spécifiées ont été estimées à la profondeur calculée des ovaires à l’aide d’un spectre de plaques solides et d’une chambre d’ionisation avec la même garniture de plomb utilisée pour le traitement des cicatrices de césarienne opératoires et un bolus de tissu équivalent. Au total, le taux de contrôle était de 77 % (20 patients), tandis que 23 % (6 patients) ont développé des chéloïdes focalement élevées (0,5 à 2 cm de longueur) au centre de la cicatrice abdominale primaire. Cinq patients ont présenté une légère hyperpigmentation. Cependant, la plupart des patients (96 %) étaient satisfaits des résultats du traitement. Le pourcentage estimé de doses de rayonnement appliquées qui ont atteint la profondeur calculée des ovaires variait de 0,0033 % à 0,0062 %. Lorsqu’elle est administrée pendant la période post-partum immédiate, la radiothérapie par faisceau d’électrons pour les cicatrices de césariennes répétées est généralement sans danger et produit de bons résultats cosmétiques avec une toxicité minimale.
Description du cas d’une femme enceinte de 31 ans.(2) À 30 semaines de gestation, elle a été référée au service d’obstétrique-gynécologie et de chirurgie plastique et reconstructive avec le symptôme d’une croissance rapide de ses cicatrices chéloïdes au cours de sa grossesse actuelle. La patiente est noire et a eu des antécédents chirurgicaux de césarienne et d’exérèse vulvaire droite pour un kyste bénin. La cicatrice chéloïde était présente sur son incision de Pfannenstiel et également au site d’excision vulvaire droit. Les cicatrices étaient cosmétiquement défigurantes et physiquement douloureuses. Lors de la nouvelle césarienne, les cicatrices chéloïdes ont été excisées par l’équipe de chirurgie plastique. Immédiatement après la chirurgie, elle a été traitée pour une radiothérapie du cancer avec quatre fractions de radiothérapie quotidiennes. La première dose a été administrée le jour de l’intervention pour limiter le risque de récidive. La radiothérapie consistait en des fractions de 450-500 cGy avec une marge de 1 à 2 cm, utilisant des électrons de 6-9 MeV et un bolus approprié pour assurer une dose adaptée à l’épaisseur de la peau. Le patient est sorti après 4 jours. Son évolution postopératoire s’est déroulée sans incident et il avait une bonne cicatrisation des plaies sans récidive des chéloïdes lors de sa visite postopératoire à 15 mois. La patiente avait également une chéloïde préauriculaire gauche qui a été retirée par chirurgie plastique 8 mois après l’accouchement et a également été traitée par radiothérapie externe adjuvante avec de bons résultats esthétiques.
SE d’Uptodate sur les cicatrices hypertrophiques et les chéloïdes,(3) ne précise rien sur les chéloïdes dans les cicatrices de césarienne. Mais cela indique que les chéloïdes et les cicatrices hypertrophiques sont des affections qui peuvent nécessiter un traitement si elles sont symptomatiques. La douleur, les démangeaisons, l’hyperhidrose, les troubles fonctionnels et la défiguration esthétique sont des exemples de comorbidités. Il recommande l’évaluation du patient présentant une cicatrice symptomatique, ce qui implique une histoire détaillée de la cicatrice, des antécédents familiaux de chéloïdes et une évaluation de la cicatrice. L’emplacement de la cicatrice, la taille, le contour, la couleur, la flexibilité et la présence de symptômes subjectifs tels que la douleur et les démangeaisons doivent être enregistrés. Les photographies avant le traitement chéloïde peuvent être utiles pour la comparaison une fois le traitement terminé.
La Vancouver Scar Scale (VSS) est une méthode objective d’évaluation des cicatrices fréquemment utilisée dans les études cliniques. La VSS est basée sur la vascularisation de la cicatrice, la pigmentation, la flexibilité et la hauteur. Cependant, cette échelle ne prend pas en compte la perception de la cicatrice par le patient et les symptômes subjectifs tels que les démangeaisons et la douleur.
Le clinicien doit discuter de ses besoins, de ses préoccupations et de ses attentes avec le patient. Les patients chéloïdes doivent être informés qu’il existe un risque élevé de récidive associé à toutes les options de traitement et que des traitements répétés ou des combinaisons de traitements multiples peuvent être nécessaires pour obtenir des résultats satisfaisants.
Les objectifs de la thérapie doivent être établis avec le patient individuellement, en fonction de ses plaintes et de son désir de traitement. Ils peuvent inclure un ou plusieurs des éléments suivants : Soulagement des symptômes (p. ex., douleur, démangeaisons) ; Réduction du volume de la cicatrice; Amélioration fonctionnelle ; et l’amélioration cosmétique.
Concernant la prévention, elle indique : les personnes ayant des antécédents de cicatrices hypertrophiques ou chéloïdes doivent éviter les traumatismes ou interventions chirurgicales inutiles (ex : perçage des oreilles, ablation d’une lésion cutanée bénigne pour des raisons esthétiques). Tout problème cutané chez les personnes prédisposées (par exemple, acné, infections) doit être traité dès que possible pour minimiser les zones d’inflammation.
Pour les patients à risque qui subissent une intervention chirurgicale, les mesures préventives générales comprennent :
- Garder les plaies humides – Garder les plaies humides et couvertes au début de la phase de cicatrisation semble accélérer la cicatrisation des plaies et potentiellement réduire la formation de cicatrices. La vaseline lisse est un lubrifiant approprié pour les plaies non infectées. Un pansement non adhérent tel que Telfa peut être maintenu en place par occlusion avec du ruban adhésif, DuoDerm ou des compresses de gel de silicone.
- Pour éviter l’étirement de la tension dans la plaie – Pour limiter l’étirement de la peau pendant la cicatrisation et pour faciliter le bon repos de la plaie, les plaies doivent être recouvertes de matériaux de protection tels que des rubans, des bandages, des vêtements ou des feuilles de gel de silicone. . Des feuilles de gel de silicone peuvent être appliquées sur la plaie une fois la réépithélialisation terminée et sont maintenues au moins un mois.
- Évitez l’exposition au soleil – L’hyperpigmentation après la cicatrisation est courante et peut augmenter avec l’exposition au soleil. Les mesures de protection solaire comprennent le recouvrement de la cicatrice avec du ruban adhésif ou un pansement adhésif ou l’utilisation d’un écran solaire à large spectre avec un FPS de 50 ou plus.
Recommandations :
- Les chéloïdes se présentent sous la forme de lésions cutanées élevées qui s’étendent au-delà des limites de la plaie d’origine et envahissent la peau saine environnante. En revanche, les cicatrices hypertrophiques sont souvent confinées dans les marges de la plaie d’origine. Les symptômes comprennent la douleur, la sensibilité et les démangeaisons.
- Le diagnostic de chéloïdes et de cicatrices hypertrophiques est généralement clinique. Cependant, une biopsie cutanée doit être réalisée si le diagnostic est incertain.
- De multiples thérapies médicales et chirurgicales ont été utilisées pour traiter les chéloïdes et les cicatrices hypertrophiques. Cependant, les données sur l’efficacité de ces traitements sont limitées et il n’existe pas d’approche thérapeutique universellement acceptée.
- Pour les cicatrices hypertrophiques petites ou linéaires résultant d’une intervention chirurgicale ou d’un traumatisme, des feuilles de gel de silicone peuvent être utilisées comme traitement initial. La pressothérapie, si possible et tolérée par le patient, peut être un traitement alternatif de première intention. Les thérapies de deuxième intention comprennent les corticostéroïdes intralésionnels, la thérapie au laser et l’ablation chirurgicale.
- Pour les chéloïdes mineures (<0,5 cm), nous suggérons la corticothérapie intralésionnelle comme traitement de première intention (Grade 2C). L'acétonide de triamcinolone 10 à 40 mg/ml est injecté à l'aide d'une aiguille de 27 ou 30 G jusqu'à ce qu'un blanchissement de la peau soit observé (habituellement 0,1 à 0,5 ml). Les feuilles de gel de silicone ou la thérapie par pression peuvent être utilisées comme thérapies d'appoint. Les thérapies de deuxième intention comprennent le 5-fluorouracile (5-FU) intralésionnel en association avec des corticostéroïdes intralésionnels, la cryothérapie de contact ou intralésionnelle, ou la thérapie au laser.
- Pour les chéloïdes plus grosses (> 0,5 cm), l’acétonide trimésinol intralésionnel 40 mg/mL est le traitement de première intention pour contrôler les démangeaisons et la douleur, augmenter la flexibilité des cicatrices et réduire le volume. Les traitements adjuvants comprennent le 5-FU intralésionnel et la cryothérapie de contact ou intralésionnelle. Pour les grosses chéloïdes du lobe de l’oreille (Figure 4A) qui provoquent une défiguration esthétique considérable, le traitement initial est souvent l’ablation chirurgicale en association avec des corticostéroïdes intralésionnels périopératoires, une compression ou une radiothérapie.
L’étude différentielle entre cicatrice hypertrophique et cicatrice chéloïde avec une revue narrative,(4) souligne que dans toutes les chirurgies et en particulier chez celles présentant des facteurs de risque de développer une cicatrice hypertrophique ou chéloïde, nous devons prendre les précautions suivantes :
1. Éviter les interventions chirurgicales dans les zones à plus forte incidence de cicatrices chéloïdes, telles que les épaules, le dos, la région pectorale-sternale.
2. Soins particuliers chez les patients bruns ou noirs.
3. Orienter les incisions cutanées selon les lignes de force de la peau (lignes de Langers).
4. Manipulez la peau de la manière la moins traumatisante possible.
5. Éviter ou diminuer le nombre d’électrocoagulations.
6. Suturer les incisions avec le moins de tension possible.
7. Évitez tous les éléments qui favorisent l’inflammation : corps étrangers, matériel de suture inapproprié, etc.
8. Prendre toutes les mesures possibles pour prévenir l’infection chirurgicale.
9. Traitement compressif des cicatrices à risque (pressothérapie) : – Vêtements compressifs.-…
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